Zahnzusatzversicherung - Forum

[Ilona]

Hallo,
mein Mann ist seit 01.01.2010 (Antragstellung erfolgte im Okt. 2009) bei der CSS versichert. Angegeben wurde im Antrag 1 fehlender Zahn. Er wurde nach Antragstellung ohne weitere Rückfragen sofort angenommen. Prof. Zahnreinigung wurde auch sofort erstattet.
Nachdem ihm iAnfang 2012 2 Zähne gezogen werden mussten, soll jetzt die Versorgung mit einer Schlittenprothese (Eigenanteil 3200,- EURO) erfolgen.

Den HKP haben wir im März 2012 eingereicht. Nach mehrfacher telef. Rückfrage kam nach 4 Wochen ein Schreiben der CSS, dass diese die Krankenakte und ein kleines Formulargutachten vom Zahnarzt benötigen. Gesagt, getan. Nach weiteren 5 Wochen und mehrfacher telef. Rückfrage kam eine Kündigung seitens der CSS. Die CSS bietet jedoch eine weitere Versicherung unter Ausschluss der betreffenden Zähne an.

Mein Mann hätte angeblich falsche Angaben gemacht habe. Nach Rücksprache mit dem Zahnarzt stellte sich heraus, dass vor ca. 50 Jahren im Rahmen einer kieferorthop. Behandlung 3 Zähne gezogen worden sind, um die Zahnstellung zu korrigieren. Lücken oder versorgungspflichtige Lücken sind dadurch jedoch nicht entstanden, da der Platz für die verbleibenden Zähne benötigt wurde. An diese 3 besagten Zähne konnte sich mein Mann absolut nicht mehr erinnern.

Desweiteren behauptet die CSS eine angeratene Parodontitisbehandlung sei bisher nicht erfolgt. Aus der Krankenakte ist jedoch deutlich ersichtlich, dass diese sehr wohl 2011 stattgefunden hat.

Unser Zahnarzt meinte gestern, er hätte mit der CSS nur noch Ärger und bekäme Nachfragen ohne Ende.

Wir werden jetzt Widerspruch mit Androhung rechtlicher Schritte einleiten, nur Fragen wir uns, ob es noch etwas bringt oder wir gleich die Kündigung akzeptieren sollen.

Auch ich habe bei der CSS mittlerweile den Anschein gewonnen, erst einmal eifrig Beiträge kassieren und erst bei größeren Rechnungen die Hinhaltetaktik anwenden, oder, wie in unserem Fall die Kündigung aussprechen.
Bei jedem Anruf kommt seit 3 Jahren die gleiche Antwort: "wir sind mit der Bearbeitung der Anträge stark im Rückstand und bitten noch um Geduld".
Ich frage mich, warum sich die Geschäftspraktiken der CSS sich in den letzten Jahren dermaßen zum Negativen gewandelt hat.

Ich selber bin übrigens ebenfalls seit 2009 bei der CSS. Hatte bisher keine Probleme, der HKP wurde innerhalb von 2 Wochen bewilligt und auch 2 größe Rechnungen (zusammen über 5000,- EURO) für Kronen wurden (nach 4-5 Wochen auf Drängen meinerseits) erstattet, wobei jedoch bei einer Rechnung zu wenig erstattet wurde. Nach einem kurzen Schriftwechsel wurde dann auch der Restbetrag überwiesen, mit der Begründung, es sei ein Rechenfehler unterlaufen.

Mein Sohn ist ebenfalls bei der CSS und auch mehrere Kunststofffüllungen wurden innerhalb von 2 Wochen ohne Probleme erstattet. Mal sehen, wie es läuft, wenn eine größere Rechnung anfallen sollte.

Ilona

[Maximilian Waizmann]

Hallo Ilona,

da stellen sich zunächst folgende Fragen:


1. Sie schreiben, dass Sie eine Kündigung mit Angebot einer Vertragsweiterführung mit Leistungsausschluss erhalten haben - ich gehe davon aus, dass es sich um einen Vertrags"rücktritt" handelt, oder?

Was genau soll ausgeschlossen werden? Nur die fehlenden Zähne?

Sollen auch Leistungen für Parodontose / Parodontitis o.Ä. ausgeschlossen werden?




2. bzgl. der "fehlenden" Zähne:

wenn hier ein sog. "Lückenschluss" vorliegt und das beim Zahnarzt in den Akten auch so dokumentiert ist, war die "Nichtangabe" dieser Zähne im Antrag korrekt - wenn die Lücken nur teilweise geschlossen waren und diese fehlenden Zähne vom Zahnarzt nicht als "Lückenschluss" dokumentiert waren, dann hätten sie angegeben werden müssen.

3. bzgl. Parodontitis:

hier ist die Frage, ob die Behandlung vor Abschluss der Versicherung erfolgreich beendet war und die Erkrankung "Parodontitis" damit beseitigt war oder ob auch nach Abschluss der eigentlichen Behandlung weiterhin die Zahnfleischwerte im Bereich einer diagnostizierten Parodontitis-Erkrankung lagen - können Sie das einschätzen?


Ob ein "Widerspruch" Chancen auf Erfolg hat oder nicht, hängt immer vom Einzelfall ab, einerseits natürlich von der realen Sachlage und andererseits auch von der jeweiligen Begründung. Wenn Sie die Versicherung über einen freien Versicherungsmakler abgeschlossen haben, sollten Sie sich an diesen wenden mit der Bitte um Prüfung des Sachverhaltes / Hilfestellung.

Viele Grüße

Maximilian Waizmann

[302710]

Hallo Herr Waizmann,

danke für die rasche Antwort. Mir ist ein kleiner Fehler unterlaufen, Antragstellung war 2010, Vers. Beginn 01.01.2011. Der Antrag wurde über einen freien Versicherungsmakler gestellt. Diesem habe ich heute auf Ihr Anraten hin alle Unterlagen zukommen lassen.

Sie haben recht, es handelt sich nicht um eine Kündigung, sondern um einen Vertragsrücktritt mit dem Angebot der Weiterversicherung mit Ausschluss Parodontitis sowie der fehlenden Zähne.

Inzwischen habe ich auch eine Bescheinigung des Zahnarztes vorliegen. Aus der geht folgendes hervor:

1) Die Parodontitis wurde 09/2010 vom Zahnarzt diagnostiziert, im März 2011 wurde meinem Mann die Behandlung angeraten, die im April 2011 durchgeführt wurde. Der Befund wurde meinem Mann jedoch 2010 nicht mitgeteilt. Die Behandlung ist erfolgreich beendet . Lt. Schreiben vom Zahnart und auch aus der Krankenakte ersichtlich, die der CSS seit nunmehr fast 5 Wochen vorliegt.

2) Die fehlenden Zähne kamen vor ca. 50 Jahren durch eine kieferorthopädische Behandlung zustande, bereits im Jahre 2008 bestand ein orthograder Lückenschluss. Auch der jeweilige Lückenschluss ist für die CSS aus der Krankenakte sowie dem heutigen Schreiben des Zahnarztes ersichtlich.

3) Ein von der CSS ebenfalls bemängelter fehlender Zahn wurde bereits vor Antragstellung ersetzt (Brückenglied). Dies geht lt. unserem Zahnarzt ebenfalls aus der Krankenakte hervor, die CSS verneint dies jedoch.

Wir sind heute in Widerspruch gegangen, haben nochmals ausdrücklich bei der CSS auf den orthograden Lückenschluss hingewiesen und eine Frist bis 06.07.2012 eingeräumt. Ich bin jetzt gespannt, welche Reaktion uns erwartet und haben erwähnt, rechtlichen Schritte einzuleiten sowie den Sachverhalt evtl. in den Medien zu publizieren.

Nochmals Danke.

Viele Grüße

Ilona

[Ilona58]

Hallo Herr Waizmann,

ich möchte mich heute noch einmal kurz melden. Wir haben Antwort auf unseren Widerspruch erhalten. Der orthograde Lückenschluss wurde "zur Kenntnis genommen", weiterhin aber darauf bestanden, dass der angeblich fehlende Zahn 36 nicht versorgt wurde. Hier besteht jedoch lt. Zahnarzt ein Brückenglied.

Weiter bleibt die CSS bei Ihrem Rücktritt vom Vertrag, jedoch wurde das Provisorium erstattet, da diese Behandlung angeblich vor Rücktrittserklärung erfolgt ist.

Der Satz "vorsorglich erklären wir hilfsweise die Anpassung des Versicherungsvertrages unter Leistungsausschluss für den nicht mitgeteilten Sachverhalt, bzw. die Kündigung des Vertrages" ist unserer Meinung nach etwas schwammig. Lt. CSS bedeutet er, dass, nur dann wenn die CSS einen Grund für den Rücktritt vom Rücktritt sieht der Versicherungsvertrag angepasst werden kann. Außerdem würde sich mein Mann schwer tun, überhaupt noch eine andere Zahnzusatzversicherung abzuschließen.

Sollten wir zu keiner Einigung mit der CSS kommen, so sind wir dann, nach Abschluss der jetzigen Behandlung, auf der Suche nach einer neuen Zahnzusatzversicherung und würden die 4 durch herausnehmbare Prothese zu ersetzenden Zähne aus eigener Tasche bezahlen.

Welche andere Zahnversicherung können Sie uns empfehlen? Wir liebäugel mit der Barmenia ZG plus.
Eheman: geb. 30.05.1948, 4 Zähne durch herausnehmbare Prothese ersetzt, 1 fehlender Zahn, abgeschlossene Parodontosebehandlung. Keine Kronen älter als 10 Jahre. Letzter Zahnarztbesuch im Juli 2012

Unserer Makleragentur haben wir den Sachverhalt ebenfalls mitgeteilt, jedoch bis heute keine Antwort erhalten.

Vielen Dank
Ilona