Vergleich Zahnzusatzversicherung

Versicherung zahlt nicht

Versicherung zahlt nicht

Beitragvon Alfronce » 10.05.12, 20:40

Hallo,

ein Kostenvoranschlag für eine neue Krone wurde seitens der Versicherung genehmigt. Auf dem Zahn ist bisher eine alte Krone gewesen.

Als die alte Krone entfernt wurde, musste der vorhandene Stumpf für die neue Krone vorbereitet werden. Leistungsbeschreibung: Dentinadhäsiv befestigter, mehrfach geschichteter Aufbau gemäß §6 Abs. 1 GOZ entsprechend Geb.-Nr. 2120 GOZ, Restauration mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik, mehrflächig.

Diese Leistung wird nun seitens der Versicherung abgelehnt. Laut GOZ hätte der Zahnarzt 2180 statt 2120 abrechnen müssen (Für mich als Laie eh nicht nachvollziehbar)

Begründung:
Aufgrund der uns vorliegenden Unterlagen (sprich der Kostenvoranschlag) haben wir die Kosten in Höhe von 90% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
Tariflich vereinbarten wir die Erstattung der Kosten im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Hiernach ist es möglich, selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Die Voraussetzungen für eine analoge Berechnung von Aufbaufüllung analog der GOZ - Position 2120 sind hier nicht erfüllt.

Frage: Welche Frist muss ich für einen Widerspruch gegen die Ablehnung einhalten?

Danke und Gruß
Alfronce
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Re: Versicherung zahlt nicht

Beitragvon Maximilian Waizmann » 11.05.12, 11:11

Guten Tag Alfronce,

hinsichtlich der Leistungsansprüche gegenüber einer Versicherung gelten die üblichen Verjährungsfristen gem. BGB (das müssten 2-3 Jahre sein, wenn ich mich nicht täusche), also keine Sorge, Sie müssen nicht innerhalb von 1 oder 2 Wochen "Widerspruch" einlegen.

Ein bloßes "Widerspruchsschreiben" wo Sie Ihren "Unmut" kundtun, wird m.E. auch nicht besonders hilfreich sein.

Wenn, dann muss man das ganze natürlich schon nachvollziehbar begründen und das müsste der Zahnarzt tun.

Die GOZ-Ziffer 2180 regelt genau solche Unterbaufüllungen, die als Unterbau für z.B. eine Krone dienen.

Ob eine Analogberechnung hier zulässig ist, wenn der Zahnarzt diesen Unterbau in "adhäsivtechnik" durchführt, das entzieht sich leider meinem derzeitigen Kenntnisstand.

Bitte fragen Sie am besten Ihren Zahnarzt, ob es diesbezüglich bereits irgendwelche Gerichtsurteile gibt, die sich genau mit dieser Problematik befasst haben, womit man dann gegenüber der CSS argumentieren könnte.

Viele Grüße

Maximilian Waizmann
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